Melancolía, tristeza y depresión

Por: Bismarck Pinto Tapia, Ph.D.

¡Resignación! ¡Qué miserable recurso!, el único que me queda.
Beethoven

1. La melancolía

Los estados depresivos son experiencias dolorosas, en algunos casos pueden derivar en el suicidio. Sin embargo, estos estados deben ser diferenciados a la hora de tomar decisiones de intervención psicoterapéutica. En ese sentido aclararé las diferencias entre la melancolía, la tristeza y la depresión.

La palabra más antigua de las tres es “melancolía”, del griego μελαγχολια, formada de μελας (melas = negro) y de χολης (cholis = bilis). Aparece por primera vez en los escritos de Sófocles^[1] y Aristófanes^[2]. Platón utiliza el término asociándolo con la locura^[3]. Aristóteles a diferencia de Platón, realiza una extensa reflexión sobre la relación entre la melancolía y la genialidad, en el “Problema XXX”^[4], se pregunta ¿por qué todos los hombres extraordinarios, tanto en filosofía como en política, como en literatura o bien en las artes son manifiestamente melancólicos? Considera a la melancolía una condición de los hombres extraordinarios, ocurre con Belerofonte, Heracles y Ayax como guerreros y como sabios, pone de ejemplo a Platón. Existe en estas personas la predominancia de bilis negra asociada con la búsqueda de soledad. Asocia la bilis negra al vino, su influencia dependerá de su temperatura, si es fría o si es caliente. Esto ocurre porque es influenciada por el aire y la temperatura.

Esta reflexión la hace debido a su concepción de las emociones, para Aristóteles la emoción es todo padecimiento del alma, se acompaña del placer o del dolor. Las emociones son la reacción inmediata ante lo beneficioso o lo dañino, determinando la acción para enfrentar la situación que la provoca^[5]. Desde esa mirada, la melancolía es una emoción dolorosa, sin embargo Aristóteles la considera una cualidad del genio, una forma de ser y no un estado.

Hipócrates siguiendo la tradición de los humores planteada por Empédocles, describe de esta manera al melancólico: “El enfermo parece tener en las vísceras como una espina clavada; es presa de la náusea, huye de la luz y de los hombres, ama las tinieblas y es atacado por el temor…”^[6]. Aristóteles coincide con que es una condición que altera la realidad, la persona se pierde a sí misma, sin embargo al hacerse impropio puede contemplar el mundo desde una perspectiva privilegiada en comparación al común de las personas.

En el siglo XIII la melancolía era condición inevitable de las relaciones de amor, Jean Jenart en Roman de la Rose^[7], el hombre enamorado enloquece al precipitarse en la melancolía. En el siglo XIV, Dante Alighieri se describe a sí mismo como un ser humano melancólico, preso de terror y espanto antes de utilizar la palabra trestizia, diferenciándola del estado emocional melancólico^[8].

El romanticismo al inicio del siglo XVIII hasta principios del XX, encontró en la melancolía su fuente de inspiración. Basta escuchar la melancólica música de Chopin^[9], los taciturnos versos de Edgar Allan Poe^[10], el romance trágico en las pinturas de Goya^[11] y las de Eugène Delacroix^[12].

Sin embargo, el filósofo de la melancolía por excelencia ha sido Sören Kierkegaard^[13]. La melancolía se produce al desesperar^[14] cuando se comprueba que se está muriendo sin morir, viviendo el morir, conclusión emergente de la conciencia de eternidad. Asumimos a la fe como una condición irracional^[15] al sentirnos angustiados, es decir melancólicos. Así la melancolía no sólo es el eje del arte, sino también del espíritu religioso.

Kierkegaard cuestiona el racionalismo de Descartes^[16] y el idealismo de Fichte^[17], propone una filosofía romántica, sostenida en una realidad metafísica y estética. Se ubica de manera irónica en el mundo. Siempre cuestionando la realidad, al hacerlo el yo se torna necesariamente poético por lo que su relación con el mundo será necesariamente estética. La reflexión sobre sí mismo está destinada a la trascendencia, es incapaz de asumir la realidad desde la razón, lo hará desde la sensibilidad de la melancolía. La ironía permite el distanciamiento de la realidad racionalmente definida al concebirla desde la poesía, rehúye al orden sintiéndose atraído por el caos^[18]. El problema se suscita cuando el desesperado se aburre en un mundo absurdo.

El aburrimiento es el tema central de la filosofía del absurdo de Albert Camus^[19], entonces el sentido de la vida es el suicidio. El vivir se hace anodino porque el universo carece de sentido. Según Schopenhauer^[20] el mundo carece de sentido porque está hecho del mismo material que nuestros sueños, es inevitable el sufrimiento. Nietszche extrema la postura pesimista, al plantear que hemos matado a Dios, por eso estamos solos en el mundo, sin más opciones que el poder de la voluntad^[21].

La melancolía desde la filosofía dejó de ser un objeto para convertirse en el método, dando lugar al existencialismo, la angustia de Heidegger y la náusea de Sartre se instalan como el bastión de la postura existencial fundamentada en la imposibilidad de existir en un mundo ajeno a la libertad^[22]. Veamos la evolución del concepto en la psicología.

En 1917 Freud publica el artículo “Duelo y melancolía”^[23], hace notar las dificultades para la definición de las emociones relacionadas con la melancolía, finalmente concluye asociándolas a la pérdida de un objeto amado sustraído de la conciencia. En 1961 Spitz y sus colaboradores publican el libro “El primer año de vida del niño”^[24], describe el marasmo en niños abandonados, demostrando la importancia del contacto físico para el desarrollo. A la par desde 1963 a 1968 Harry Harlow desarrolla una serie de experimentos con macacos separados de sus madres, demuestra la importancia de la sensación de protección en comparación a la satisfacción de las necesidades básicas^[25].

Posteriormente durante 1969 a 1980 el psiquiatra inglés John Bowlby se dedica a recopilar los estudios acerca de la separación afectiva y la investiga en niños huérfanos de la guerra. Desarrolla la teoría del apego, según la cual la respuesta ante la pérdida define el estilo afectivo de las relaciones interpersonales a partir del lazo afectivo instalado con el cuidador principal durante la infancia^[26].

Posteriormente, Mary Ainsworth creó un experimento denominado “situación extraña” aplicándolo a niños huérfanos en Uganda, sistematizando los tipos de apego: seguro, y los inseguros: evitativo, ambivalente y desorganizado^[27]. Aún se debate si el estilo de apego es genético o se debe a la crianza^[28], de cualquier manera la teoría del apego se ha extendido a la comprensión de las relaciones románticas^[29].

El apego ha sido relacionado con la melancolía, comprendida como un estado de nostalgia ante las experiencias de separación^[30]. Pauta profundizada en el modelo de la construcción del sí mismo formulada por Vittorio Guidano. Esta forma de ser depresiva se forja en personas con tendencia a responder a la vida con desamparo, tristeza y rabia, como consecuencia de la persistencia en la interpretación de las situaciones estresantes en términos de pérdida y abandono, derivando en un sí mismo negativo incapaz de recibir amor. La organización del significado personal se basa en el estilo de apego, si éste ha sido inseguro ambivalente, ceñido por experiencias de pérdida, la estructura de personalidad será melancólica^[31].

Uno de los primeros en identificar a la personalidad depresiva fue Kraepelin en 1921^[32]. Recibió varios nombres: carácter depresivo, tipo melancólico, temperamento melancólico, temperamento distímico, depresión caracterológica, distimia sub afectiva, psicopatía distímica y trastorno de personalidad anancástico^[33]. Sin embargo, jamás fue incluida en los manuales del DSM, debido principalmente a las críticas resultantes de la dispersión de datos en los estudios correlacionales entre los criterios de la depresión, con los de la personalidad depresiva^[34]. A ello se suma la cuestión de si la personalidad depresiva podría en realidad ser una variante de los trastornos del ánimo^[35].

Schneider en 1959 describió la personalidad depresiva bajo la denominación de “psicopatía depresiva”, indicando la presencia de melancolía, pesimismo, circunspección e incapacidad para el placer^[36]. Posteriormente algunos psicoanalistas la propusieron como resultante de alteraciones en las vinculaciones tempranas de la niñez^[37]

El término melancolía es utilizado por el DSM-5^[38] para referirse a uno de los especificadores de la depresión: con características melancólicas. Hace referencia a la ausencia casi completa de placer impidiendo la sensación de alegría. Sin embargo, se ha sustituido a la melancolía como un cuadro psicopatológico por el término “Trastorno depresivo persistente”, mientras que en el DSM-4 TR se utilizaba la palabra “distimia”. Se atribuye este diagnóstico cuando la persona mantiene un estado de ánimo depresivo durante un mínimo de dos años, entre otros síntomas menciona los sentimientos de desesperanza.

Se debe considerar la diferencia entre estilo y trastorno. El estilo de personalidad tiene que ver con rasgos asimilables dentro de las características de un trastorno de personalidad, sin que estos sean patológicos. El trastorno se debe manifestar como desadaptación y conductas dañinas, por eso es importante considerar las reacciones de zozobra y sufrimiento de las personas que conviven con alguien poseedor de las características de un trastorno de personalidad^[39].

Los fenomenólogos alemanes como Laughlin^[40] y Kernberg^[41] coincidieron en plantear que estas personas eran muy serias, sombrías, agobiadas, responsables, críticas y severas consigo mismos y con los demás. Identifican inhibición de la agresión lo que conlleva a una apariencia de encanto y cordialidad, además de ser obedientes, serviles y pasivos. Temen el rechazo de los demás y tienen tendencia a pasar por episodios depresivos. El eje afectivo se centra en la búsqueda de aceptación, las crisis depresivas son consecuencia de los estándares muy altos que procuran en la búsqueda de reconocimiento social. Los psicólogos cognitivos no hacen referencia a una personalidad depresiva, más bien se centran en los pensamientos irracionales concomitantes con estados premórbidos de cuadros depresivos^[42].

A partir de estas discusiones, es posible considerar una forma de ser depresiva. Millon establece los criterios actuales, al considerar el estado de ánimo melancólico como un trastorno de la personalidad. A nivel del comportamiento observable, estas personas se manifiestan abatidas, su relacionamiento interpersonal está ceñido en una posición de víctima e indefensión. Su estilo cognitivo tiende al pesimismo y una imagen de sí mismo de inutilidad y fracaso. Sus referentes de afecto son las de una persona abandonada. El mecanismo de defensa predominante es el ascetismo, es decir, tienen un estilo de vida austero con poco interés por el placer. Todo esto enmarcado en un estado anímico melancólico y sombrío^[43].

Si bien los DSM no asumen el trastorno de personalidad depresivo (TPD), Millon y otros autores^[44] sí lo hacen. La definición de trastorno de personalidad: “Entidades en las que la persona funciona de acuerdo a esquemas establecidos biológica y socialmente, que derivan en una forma de ser desadaptada. Manifiestan patrones de comportamiento permanentes y rígidos, que le perturban y dañan, hacen sufrir a su pareja y/o familia. Son personas fuera de lo común que sufren por su manera tormentosa de vivir. Reaccionan de manera desproporcionada, extraña y complicada en comparación a la forma normal de responder ante los mismos estímulos. Tienen dificultades para aprender de los errores a pesar de tener un adecuado contacto con la realidad. Su comportamiento está relacionado con la crueldad, pueden actuar delictivamente o ser personas dañinas para sí mismas y su entorno”^[45].

Es así que existen personas cuyo eje emocional es la melancolía, a nivel cognitivo, y en sus relaciones interpersonales. Mientras que la distimia tiene énfasis en síntomas somáticos. A diferencia de la depresión mayor y la menor, se trata de un estado de ánimo triste y permanente, puede resolverse progresivamente, posee mayor tendencia al trastorno esquizoide que a otros trastornos de personalidad^[46]. Uno de los problemas al definir este trastorno es su comorbilidad. Si bien la depresión se yuxtapone generalmente a los siguientes trastornos de personalidad: evitacional, obsesivo compulsivo, dependiente, paranoide y limítrofe^[47], su presencia se manifiesta también en cuadros de depresión persistente.

Desde la perspectiva sistémica, situamos al trastorno de personalidad depresivo como parte del juego de una triangulación perversa^[48]. Desde el enfoque de la terapia sistémica pos moderna, Linares asume el término “distimia” para referirse al trastorno de personalidad depresivo. Se desarrolla en una triangulación, en la cual la persona se encuentra desamparada de sus padres mientras estos se enzarzan en continuas disputas conyugales o están involucrados en una relación amorosa conyugal sin la capacidad de equilibrar la función de padres^[49].

El trastorno se desarrolla en tres etapas:

1ª: la persona convive con padres colusionados, la madre convoca al hijo o a la hija como aliado para protegerse del esposo. La madre se encarga de desprestigiar al esposo, lo coloca a su mismo nivel, pidiéndole renegar contra el padre. Eso deriva en sentimientos de desprecio hacia el progenitor.

2ª: con el paso del tiempo el padre se distancia de su hijo o hija. La madre se vuelve a acercar al esposo ocasionando la sensación de traición en el hijo o hija. Entonces es probable un intento de reconciliación con el padre, pero éste se encuentra resentido por lo que expulsa al hijo.

3ª: se produce una intensa sensación de soledad y rechazo que conlleva a la pérdida de sentido de la vida, pueden instalarse ideas suicidas o sentimientos de odio sin dirección.

Queda por definir el término adecuado para esta estructura de personalidad, Linares equipara el trastorno de personalidad depresivo con el concepto “distimia”^[50]. Sin embargo el término es utilizado generalmente para referirnos a un estado depresivo leve y moderado del estado de ánimo, no se la considera un trastorno de la personalidad^[51]. Las diferencias entre el trastorno de personalidad depresivo (TPD) y la distimia son las siguientes: el TPD se manifiesta de manera precoz y permanente, mientras que la distimia puede ocurrir a cualquier edad. El TPD es persistente y resistente al cambio, mientras que la distimia puede remitir con mayor facilidad. El TPD se caracteriza por rasgos de la personalidad, mientras que la distimia lo hace por síntomas. Finalmente, los rasgos del TPD son cognitivos y relacionales, mientras que los síntomas de la distimia son principalmente somáticos^[52].

Las investigaciones que han intentado establecer categorías distintas para el TPD y la distimia plantean la necesidad de determinar si el TPD es más bien un subtipo de la distimia, definiéndose como un tipo primario de distimia de inicio precoz^[53].

Otro problema que se presenta es definir si el TPD es una forma de ser relacionada con el temperamento o es una patología. Tellenbach ha planteado un temperamento melancólico tendiente a episodios depresivos pero no a una alteración de la personalidad^[54]. Si bien estas personas tendrían dificultades de adaptación social, laboralmente pueden ser exitosas debido a la escrupulosidad de su desempeño. Además, a pesar de su seriedad y criticismo no necesariamente tienen dificultades en empatizar y llevarse bien con su entorno^[55]. Queda establecido que la diferencia se relaciona con la presencia de angustia, el mal manejo del estrés y las serias dificultades en las relaciones interpersonales presentadas en el TPD y no así en el temperamento melancólico.

Los estudios de consistencia interna y validez de instrumentos que miden la presencia de rasgos en el TPD han mostrado niveles aceptables, que condicen con la posibilidad de establecer como diagnóstico pertinente al TPD^[56]. También se ha formulado la posibilidad de considerar a los trastornos depresivos como parte de un continuo, donde el extremo menos grave comprendería al temperamento depresivo y en el más grave a la depresión mayor. En esta perspectiva se propone la existencia diferenciada del resto de problemas depresivos al TPD debido a que es consistente en la presencia de rasgos depresivos manifiestos en un patrón de conductas, pensamientos y sentimientos sistemáticos determinando un estado melancólico permanente. Por lo tanto, es pertinente considerar a la depresión como una dimensión y no como una categoría, la segunda visión ha derivado en pruebas psicológicas destinadas a identificar los tipos más graves de la depresión dejando de lado aquellos indicadores relacionados con la normalidad, en el caso del temperamento melancólico, y con los criterios del TPD, aspectos importantes en el quehacer clínico, más aún si se considera la vulnerabilidad de las personas situadas en el rango menos grave de la depresión^[57].

Otro problema asociado a la depresión como categoría hace alusión a determinar si la depresión genera rasgos, o los rasgos de personalidad predisponen a la depresión. Se formula la pregunta ¿existe una personalidad premórbida en la depresión? Quizás la personalidad depresiva no necesariamente derive indefectiblemente en el cuadro depresivo mayor, sino que se presentaría como una personalidad más vulnerable a la depresión que otros tipos de personalidad. Otras personalidades tienden a ser presas de la depresión: trastorno evitativo de la personalidad^[58], trastorno límite de la personalidad^[59], trastorno de personalidad obsesivo^[60] y personalidad dependiente^[61].

Un factor frecuente en el TPD es el consumo de alcohol y drogas. En una meta análisis del 2015 donde se consideraron veinte estudios en relación al tema se hallaron correlaciones positivas entre el consumo y la depresión^[62]. En un estudio epidemiológico sobre la prevalencia de la depresión mayor, se encontraron datos que asocian los episodios depresivos con el consumo de alcohol^[63]. En otra investigación se encontró relación entre la distimia y el consumo de drogas y alcohol^[64].

El problema del consumo de alcohol y drogas es que puede esconder un cuadro depresivo. Es así como se ha identificado una nosología denominada “depresión enmascarada”^[65] o “depresión oculta”^[66]. Se hace referencia a esos términos cuando la persona adolece de síntomas depresivos pero le es difícil expresarlos^[67]. En el caso de los niños y adolescentes es frecuente la expresión de la depresión a través de conductas disruptivas^[68], mientras que en los adultos suele manifestarse con cuadros de adicción^[69]. Cancrini al clasificar las formas de adicciones desde la perspectiva sistémica, considera a una de ellas ligada a la depresión^[70].

Otro aspecto relacionado con el TDP es la vulnerabilidad para el suicidio. Se han llevado a cabo estudios que relacionaron la insuficiencia de serotonina implicada en el acto suicida^[71], así mismo la relación entre el suicidio y los estados depresivos^[72]. También se ha encontrado vulnerabilidad al suicidio en los trastornos de personalidad en general^[73], principalmente en el trastorno de personalidad limítrofe^[74]. Estudios más recientes han detectado el riesgo suicida en personas con rasgos depresivos^[75].

Las relaciones de pareja en los casos de TPD son inevitablemente colusiones^[76], difícilmente una persona normal establecerá un lazo amoroso con alguien con este trastorno. Las mujeres dependientes y los varones psicópatas son proclives a enamorarse de la depresión^[77]. Las expectativas amorosas devienen de un estilo de apego inseguro, por lo que procuran encontrar protección y cuidado como si de niños indefensos se tratara.

La personalidad depresiva o de temperamento melancólico puede confundirse con el TPD así como la depresión menor o distimia. El criterio diagnóstico debe centrarse en identificar los rasgos de personalidad permanentes y desadaptativos en la TPD. Las afectaciones a las personas significativas y el daño a sí mismo serán los referentes predominantes. Sin descuidar la presencia de enmascaramiento y preocuparnos con el riesgo suicida. Veamos dos casos que podrán ilustrar lo tratado hasta este punto:

Caso # 1

Luis^[78] (40 años) acude a terapia por conflictos con su esposa. Tiene dos hijos varones, el mayor de doce años y el menor de nueve. Tiene una herida de bala en el cuello, producto de un intento suicida con escopeta llevado a cabo cuando tenía veinte años. Actualmente se encuentra en crisis económica, su empresa quebró. La esposa se ha responsabilizado de la mantención del hogar desde hace cinco años. Luis es una persona taciturna, pesimista, negativa y de muy mal humor, al mismo tiempo se trata de un hombre culto, toca la guitarra, es de religión pentecostalista, muy querido en su Iglesia, donde se muestra afable y colaborador. Estuvo en tratamiento psiquiátrico después de su intento suicida, diagnosticado con depresión mayor. Descubrió a su esposa en una aventura sexual hace cinco años, a pesar de ello fue incapaz de confrontarla, ha vivido con el remordimiento durante todo este tiempo evitando todo tipo de relacionamiento sexual con ella. Hace algunos meses la esposa volvió a serle infiel, motivo por el cual acuden a terapia. Proviene de una familia compuesta por los padres y dos hermanas mayores. La relación de sus padres siempre fue conflictiva, el padre tiene problemas con el alcohol y una historia de frecuentes infidelidades. Su madre es posesiva y el padre descalificador. La hermana mayor tiene notable éxito profesional, médico, trabaja en un hospital de renombre en Estados Unidos, la otra hermana está casada con un empresario millonario. Luis tiene una vida sencilla, casado con una mujer dedicada al hogar y por las circunstancias a los negocios, él no terminó sus estudios universitarios. Al parecer el padre depositó muchas expectativas en su hijo, las cuales se fueron frustrando una a una, ocasionando el desprecio del padre. Ese relacionamiento fue compensado con la sobreprotección de la madre, quien aún ahora lo trata como un chiquillo. El intento suicida coincidió con su fracaso universitario, en aquella ocasión su padre le dijo que lo hubiera preferido muerto a fracasado. El balazo le ocasionó una lesión en el aparato fono articulatorio, por lo que tiene una voz ronca y dificultades para la dicción. No abandona sus ideas suicidas, indica que cuando sus hijos sean jóvenes lo más seguro es que se quite la vida. A pesar de tener un matrimonio desastroso no deja de ser un padre cariñoso y atento a las necesidades de sus hijos. A diferencia del padre es abstemio, su refugio es la fe.

Este caso muestra una persona con estructura de personalidad depresiva, sus padres no lo legitimaron, el padre con la descalificación y la madre con la sobreprotección. Incapaz de encontrarse a sí mismo vive como un derrotado en una relación de pareja anodina, con la esposa carente de afecto y pasión. No busca alternativas de solución a su situación laboral y económica, abocándose a envolverse en su eterna melancolía, esperando a la muerte mientras se encarga de la apoyar a sus hijos. Llevo tres años trabajando con terapia individual y conyugal, si bien se han producido cambios importantes en su vida amorosa, aún mantiene la actitud derrotista con su futuro y constantes boicots a sus propios logros.

Caso#2

Gonzalo (46) viene a consulta con su segunda esposa debido al planteamiento de divorcio formulado por ella. Tiene una hija de 27 años de un primer matrimonio temprano, ella vive con su madre y el nuevo esposo. La muchacha tiene problemas de adicción a la cocaína, ha sido internada varias veces en instituciones de rehabilitación sin que se haya logrado liberarla de sus problemas. Está casado con esta mujer desde hace tres años, ella tiene dos hijos, una muchacha de 20 años y un niño de 12. Viven los cuatro juntos. La esposa plantea el divorcio debido a los problemas con el alcohol del marido. Gonzalo informa que bebe desde su adolescencia. Lamentablemente cuando está ebrio pierde el control de sí mismo y se torna violento, en varias ocasiones ha golpeado a su esposa delante de los hijos de ella. También la esposa se queja de las aventuras sexuales de Gonzalo. Ambos trabajan en la misma institución, donde además trabaja la primera esposa de Gustavo. En una sesión conjunta sale a relucir que hubo una ocasión donde tuvo un romance con su ex esposa. La situación se ha tornado insostenible, se presentan serios problemas para la división de bienes si deciden el divorcio, para evitarlos, dice él, es mejor continuar viviendo juntos como dos amigos. Gonzalo tiene un carácter melancólico, carece de amigos íntimos, se refugia en su trabajo, es programador de sistemas. Su único placer son los videojuegos. Tiene una visión catastrófica del futuro, se siente culpable por el problema de adicción de su hija con quien mantiene un lazo cercano, trata de aconsejarla y la controla para evitar las relaciones con un entorno delictivo y por ende peligroso. Se sumerge a menudo en su soledad aislándose de todos mientras bebe sin control. Algunas veces se alcoholiza con un grupo de compañeros de su colegio. Tiene una relación romántica con una mujer desde antes de su primer matrimonio con quien se encuentra cada cierto tiempo, en sus estados de embriaguez llora delante de su esposa por el amor fallido con ella. Gonzalo tuvo un padre asesinado, quedó con su madre y una hermana mayor. La madre se deprimió después del asesinato, dedicándose a la bebida, mientras la hermana se hacía cargo de él. Al parecer la relación de pareja de su madre era conflictiva, detestaba al esposo, dedicado plenamente a la política. Según Gonzalo, su madre mantiene un sentimiento de culpa por lo que sucedió con su padre. Aún ahora debe hacerse cargo de su madre quien se mantiene deprimida y alcohólica. Él se siente permanentemente rechazado, por lo que busca incansablemente la aceptación de los demás. Es un trabajador responsable y encantador en sus relaciones con los colegas. La esposa afirma que se trata de un buen hombre, esposo tierno. Tiene una buena relación con sus hijastros quienes prontamente lo asumieron como padre. Expresa que vive con la idea de matarse, pero lo detiene la preocupación por la hija. Manifiesta amar a su esposa, pero él no se siente digno de ser amado. Guarda en su corazón los recuerdos de cariño prodigados por su padre a quien considera un ídolo imposible de ser emulado.

Gonzalo es un paciente nostálgico, al ser abandonado afectivamente por la madre se refugió en la idealización de un papá perfecto y cariñoso hasta su trágica muerte. La madre intentó de muchas maneras desprestigiarlo, ocasionando el efecto contrario, el niño se apegaba más a la idea sobredimensionada de su padre. Todas sus relaciones amorosas estuvieron teñidas por la nostalgia, inclusive con el “amor de su vida”, con la que mantiene un vínculo amoroso incompleto. Las mujeres que ha elegido han sido personas que le han prodigado protección como si un niño se tratara. Llevamos un año de tratamiento psicoterapéutico en sesiones individuales y conyugales. Actualmente a pesar de lo enmarañado de los problemas económicos y de la repartición de bienes, la pareja está trabajando para divorciarse. En la terapia individual se está abordando el juego familiar en el cual fue involucrado.

2. La tristeza

El siguiente estado melancólico es la tristeza. Palabra de origen latino, tristis: nublado. Hace clara referencia al estado taciturno. La tristeza es la emoción resultante de una experiencia de pérdida, corresponde al primer nivel de procesamiento emocional^[79]. Podemos dejarnos envolver por ella en la música elegida como la más triste por la BBC^[80]: el adagio para cuerdas de Samuel Barber. También podemos atraerla si escuchamos la música de Chopin o si leemos los poemas de Poe. Personajes melancólicos asociados con la idea de la genialidad proveniente de la tristeza argüida por Aristóteles y Kierkegaard.

La tristeza a diferencia de la melancolía no es un rasgo, sino un estado pasajero. Podemos decir que es una depresión como síntoma (tipo disfórico) mientras que la TPD y la depresión mayor se instalan como un estado con características de personalidad en el primer caso, y con síntomas en el segundo.

La tristeza es un síntoma del proceso de duelo, conlleva nostalgia, esperanza y angustia. El significado de cualquier emoción se determina por la predominancia de algún afecto, éste se sitúa entre la activación-desactivación y el placer-displacer, estimaciones dinámicas. Por ejemplo, en el caso de la desactivación-placer se puede definir un estado de serenidad y tranquilidad; pero si se produce la desactivación-displacer, la connotación será de tristeza y melancolía^[81]. La teoría central de las emociones entiende que estimamos las emociones a partir de la tendencia hacia la sensación de placer o de dolor que nos causa, así la tristeza será entendida como desagradable porque tiende al dolor y la alegría, agradable porque se dirige a la sensación placentera. La teoría periférica, plantea que discriminamos las emociones por los padrones que tiene cada una en cuanto a la sensación corporal periférica, la tristeza nos constriñe y la alegría nos excita. Por su parte, la teoría cognitiva hace alusión al significado que le damos a la causa de la sensación emocional^[82].

La valoración de la fiabilidad real del acontecimiento depende del análisis racional, posterior a la reacción de nuestro cuerpo motivada por la activación fisiológica. Esta característica se aplica a la progresión emocional en muchas circunstancias, por ejemplo en el duelo. La persona puede reaccionar pasivamente ante la noticia de la pérdida, posteriormente caer en un estado de tristeza profunda hasta procesar la aceptación de la muerte del ser querido^[83].

La función de la tristeza es la búsqueda de protección y ayuda ante el abandono^[84]. Es interesante comprobar que la búsqueda de consuelo es un comportamiento común entre los monos y simios, se presenta como resultado de la muerte de las crías^[85], la pérdida de la madre^[86]. Son sobrecogedoras las historias de duelo entre los elefantes^[87].

La etimología de la palabra duelo es latina, dolos, dolor y duellum, desafío. El duelo es el proceso psicológico que se activa y dura un tiempo después de la pérdida de una persona amada^[88]. El concepto se ha extendido a la experiencia de pérdida de mascotas^[89]. También cabe señalar que la experiencia del duelo se prolonga en la persona más implicada en la pérdida a su entorno familiar y social^[90]. Es un evento que entraña varias emociones, es universal y muy doloroso, se limita en el tiempo, poseyendo una evolución generalmente favorable obligando a la aceptación de la pérdida y a la adaptación a la ausencia^[91].

El duelo se presenta dentro de un ciclo, empezando en algunos casos con el preduelo y terminando con la resolución de la pérdida. Los investigadores más importantes son: Lindemann^[92], Bowlby^[93], Parkes^[94], Greenblatt, Neymeyer^[95] y Worden^[96]. La pionera en el estudio del proceso de aceptación de la muerte y su posterior aplicación al duelo como un ciclo fue Kübler Ross^[97].

La mayoría de los estudios establecen las siguientes etapas del duelo^[98]:

Primera etapa: Choque o shock, ocurre inmediatamente después de la muerte, suele durar hasta dos semanas. La duración dependerá del significado afectivo hacia el difunto, la manera cómo aconteció la muerte y el apoyo social. La persona queda inmovilizada por la noticia, puede presentar llanto, náuseas, alteraciones digestivas, etcétera. Esta etapa se presenta generalmente cuando la muerte fue inesperada.

Segunda etapa: Preocupación por el difunto, se produce una sensación de irrealidad y dificultad para aceptar la pérdida. La principal característica es una tendencia persistente y obsesiva por recordar al difunto, todo lo sucedido alrededor de la muerte es recordado una y otra vez con detalle. La angustia y la culpa son sentimientos predominantes. Pueden producirse alucinaciones, en las cuales se tiene la impresión de ver, sentir o escuchar al ser querido. Se altera el sueño entre sueños vívidos con el muerto e insomnio. Esta etapa suele durar alrededor de tres semanas. Vuelve a presentarse en los días importantes para la familia, fiestas y aniversarios.

Tercera etapa: Resolución, se caracteriza por la posibilidad de recordar al difunto con alegría y el paulatino retorno a lo cotidiano. Surgen nuevos lazos sociales y nuevas actividades. Continúan produciéndose episodios de llanto y tristeza, sin embargo son más espaciados y menos intensos, lo propio pasa con los síntomas físicos. No se trata de superar la pérdida, más bien es de adaptarse a ella.

La tendencia actual es considerar el proceso de duelo como una experiencia singular, de tal manera que debemos respetarla sin el afán de obligar a las personas a pasar por cada una de las etapas identificadas en los estudios clásicos^[99]. Worden^[100] prefiere referirse al cumplimiento de tareas en lugar de establecer fases o estadios, esas tareas son: aceptar la pérdida, trabajar los sentimientos y el dolor, adaptarse al entorno con la ausencia del ser querido y recolocar afectivamente a la persona fallecida y darle continuidad a la vida.

También es importante señalar que el proceso de duelo es determinado por la cultura y su concepción de la muerte^[101]. Por ejemplo, la concepción de la muerte y los rituales del duelo en la cultura aymara son distintos a los llevados a cabo por la cultura occidentalizada^[102]

El trabajo terapéutico del duelo derivó en la detección del duelo patológico^[103], asociado a las investigaciones sobre el trastorno de estrés pos-traumático, denominado duelo complicado^[104] y actualmente el DSM V lo ha definido como trastorno de duelo persistente^[105].

Los criterios generales son: el duelo perdura por más de doce meses en los adultos y más de seis meses en los niños. Se experimentan sentimientos de culpa asociados a la muerte del ser querido. Pensamientos de muerte sin ganas de vivir, con la sensación de haber muerto junto a la persona fallecida. Preocupación irracional y sentimientos de indefensión. Síntomas depresivos a la par de dejadez laboral o académica. Pueden producirse experiencias alucinatorias visuales o auditivas en relación al muerto^[106].

Durante el proceso de duelo, la tristeza es una emoción ligada a otras, tales como la rabia, angustia, culpa, miedo y desprecio. A diferencia del TPD la tristeza no es un estado, sino parte de un sistema emocional doloroso. El duelo comprende intensas emociones durante una experiencia estresante, la más intensa de ellas es la tristeza^[107]. Algunos autores plantearon diferenciar el duelo de otras emociones, sin embargo, hoy se lo entiende como una experiencia aglutinadora. En ese sentido existen cuatro diferencias cruciales entre el duelo y la tristeza.

La primera, la tristeza es una experiencia emocional efímera durante el proceso del duelo, puede durar segundos a varias horas, mientras el duelo es un sistema emocional molar de duración prolongada. La segunda, como mencioné antes, la tristeza es parte de un conglomerado de emociones. La tercera, la tristeza es parte de un sistema de atribuciones que la persona le da a la pérdida. La cuarta, la tristeza y el sufrimiento del duelo requieren distintas formas de afrontamiento^[108].

La función de la tristeza en el proceso de duelo es la búsqueda en el interior de la aceptación de la pérdida, es una emoción que promueve la pausa para la reflexión^[109]. Si retomamos la teoría del apego, podemos añadir que la función de la tristeza es la búsqueda de consuelo, la experiencia de protección alivia el sufrimiento ante la pérdida^[110].

El duelo más estresante es el de la pérdida ambigua^[111], desafía su resolución generando atribuciones confusas sobre si la persona está o no está en la vida del doliente, se hace imposible el cierre, no es posible un ritual definitivo^[112].

La investigadora que desarrolló la teoría de la pérdida ambigua es Pauline Boss, terapeuta familiar, trabajó con Carl Whitaker en ese ámbito. Su enfoque investigativo fue supervisado por Reuben Hill^[113]. El trabajo sobre el tema comenzó en la década de los 70, sus primeros estudios los llevó a cabo con familias con ausencia del padre^[114] con la intención de estudiar el impacto de dicha carencia en vez de recurrir a los prejuicios psicoanalíticos, sus hallazgos son pioneros en el estudio de la función del padre exenta de la ideología machista^[115]. Describió la pérdida ambigua en familias de pilotos perdidos en combate durante la guerra de Vietnam^[116], posteriormente llevó a cabo el estudio de familias con veteranos de guerra aquejados por la enfermedad de Alzheimer^[117]. La teoría completa la publica en 1999^[118].

La premisa es: la pérdida ambigua es el peor estrés experimentado por una pérdida, debido a la dificultad para su resolución. Es una experiencia imposible de cerrarse debido a la confusión ocasionada por la situación ambigua. Se presenta en dos formas: ausencia física y ausencia psicológica. La primera ocurre en el caso de soldados perdidos en la guerra, desastres naturales, secuestros, desaparición de cadáveres, encarcelamiento, fenómenos asociados a la migración, orfandad, divorcio, cambios de residencia, emancipación juvenil, etcétera. En la segunda: enfermedad de Alzheimer, lesiones cerebrales, autismo, enfermedades psiquiátricas, adicciones, depresión, y otras^[119].

Para cerrar el tema de la tristeza, es pertinente hacer referencia a la nostalgia. Del griego: νοστος (nostos = regreso) y αλγος (algos = dolor), hace alusión a la añoranza, saudade, anhelo. Entraña a la tristeza y a la angustia generada por la separación, cuando se deja un lugar significativo, cuando alguien que amamos debe partir.

La nostalgia es un sentimiento indefectible en los procesos de desvinculación juvenil, se producen tres fenómenos: ansiedad por la separación, interrupción de planes y pérdida de control^[120]. La ansiedad por la separación es una réplica de la experiencia infantil de adaptación a la pérdida ligada al estilo de apego, Weiss la identifica en los procesos de emancipación, implica el alejamiento del hogar y de los amigos, ocurre durante la independencia de la familia de origen y el matrimonio^[121]. La interrupción de planes conlleva el dejar pendientes algunos y asumir rápidamente el surgimiento de nuevos, estas transformaciones generan elevados niveles de estrés estudiados en laboratorio cuando se interrumpen tareas para ejecutar nuevas^[122] y en los experimentos de Zeigarnik cuando dejaba inconclusas las tareas de un grupo de niños, quienes después de meses aún la recordaban, mientras que los niños que las concluyeron las habían olvidado^[123]. Por último la sensación de pérdida de control se explica con el modelo de Fisher, según el cual existen esquemas cognitivos de control que aplicamos a las situaciones nuevas con el afán de reducir la incertidumbre, mientras más difiere la situación nueva de aquellas donde se establecieron las pautas de regulación más será el estrés percibido^[124].

La experiencia de nostalgia es generada por el estrés de la situación nueva, tanto de la persona que deja su hogar como de los que se quedan sin la persona^[125]. Se trata de una pérdida ambigua^[126]. En las familias migrantes, la nostalgia es una especie de TPD grupal, se establece como una identidad, el tema que identifica a la familia es la persona ausente. Se manifiestan dos conductas: la idealización del ausente y el constante intercambio de mensajes con el migrante, sobre todo la recepción de remesas con la idea de que mejorará la situación económica^[127]. La tristeza se somete al orgullo, la familia adquiere identidad y prestigio ante la migración de uno de sus miembros, suscitándose un mito familiar explicado por la leyenda del amor: “se tuvo que ir porque nos amaba”, “acá no hay futuro, como van las cosas, allá él (ella, ellos) estarán mejor”.

Revisemos tres casos:

Caso #3

René murió hace un mes, su viuda Patricia ha quedado a cargo de tres niños, Mateo (10), Marcos (7) y Felipe (3). El difunto padeció un cáncer fulminante, después del diagnóstico vivió cuatro meses. Patricia recurre a terapia porque René antes de morir dejó una carta en la Tablet de Mateo en la que dice con mucho cariño el amor que tiene por la familia y remarca varios consejos apoyados en la Biblia, pues se trata de una familia cristiana muy religiosa, manifiesta que no sabe cómo manejar esa información. Patricia vivió la muerte de su esposo con serenidad, de tal manera que no experimentó el choque, asumió su tristeza con profundidad acompañando a sus hijos en el dolor. Mateo sí estuvo paralizado durante los rituales del funeral, después de algunos días del entierro dio rienda suelta a sus emociones contenidas. La terapia del duelo se la realizó en sesiones familiares e individuales. En la primera sesión familiar, Patricia leyó los mensajes dejados por su esposo, los tres niños recibieron consejos de su padre, siendo muy reconfortante para el mayor que sentía cierta culpa porque no estaba bien en la escuela durante la enfermedad. Instalado el proceso de duelo, el acompañamiento fue develando poco a poco las emociones entremezcladas: rabia, tristeza y culpa. La señora se acercó mucho más a Dios y apoyada por su Iglesia pudo dar sentido a su rabia ante la irracional sensación de injusticia. Cuando disipó la rabia pudo dar el consuelo que sus hijos necesitaban, a la par se daba lugar a la tristeza y con ella a la serenidad suficiente para adaptarse a las nuevas exigencias de la vida cotidiana. La familia de René jugó un papel importante porque se constituyó en un soporte emocional y económico para la familia. La culpa pronto fue reemplazada por la nostalgia y con ella pudieron recordar las cosas buenas y las malas de René mientras estaba con vida. El duelo se prolongó por seis meses aproximadamente, hasta que Patricia logró colocar al muerto en su lugar y continuar la vida con sus hijos. Patricia ha sobrellevado la muerte del esposo con eficiencia. Los antecedentes indican un matrimonio satisfactorio inmerso en un ambiente de fe y mucho amor a la familia. La muerte fue anunciada y el esposo trabajó muy bien la preparación de su familia sobre todo al dejar un mensaje para la vida de sus hijos.

En este caso se aprecia la singularidad del proceso de duelo, el schock está ausente en la madre y presente en el hijo mayor. Es observable la complejidad de los sentimientos involucrados, la rabia esconde a la tristeza y a la culpa y la pena se funde con la nostalgia.

Caso #4

Carmen es una mujer de 66 años cuyo esposo desapareció durante la dictadura de Banzer, tiene un hijo esquizofrénico de 31 años. Hasta hace pocos años buscaba desesperada información sobre lo que sucedió con su esposo. Su vida la resume con dos palabras: esperanza y decepción. Fue víctima de chantajes, falsas pistas y maltrato por parte de las autoridades. Una psicoanalista la atendió por varios años, intentando infructuosamente que cierre la historia, realizó todo tipo de rituales e intentó comprender su dolor a partir del análisis, a ello se sumó el sentirse culpable por la enfermedad de su hijo. Felizmente abandonó el tratamiento. Me busca debido a la necesidad de independizar al hijo, quien aprendió a vivir con su enfermedad. Durante del tratamiento, Carmen solicitó trabajar su pérdida ambigua.

Este caso muestra la pérdida ambigua con el esposo presente psíquicamente y ausente físicamente. Denota el error de la psicoanalista al pretender cerrar una experiencia imposible de cerrar. La terapia debe consistir en acompañar las etapas de esperanza y desesperanza, promover la aceptación de la ambigüedad de la pérdida sin deshacerse del espacio ocupado por la esperanza, evitando alentar la despedida. Se trata de aprender a vivir con la incertidumbre.

Caso #5

Santiago es un adolescente de quince años, viene a consulta porque sus padres llegarán de España para llevarlo con ellos. Vive con los abuelos maternos desde los tres años. Vivió con la esperanza de reunirse con sus padres, con quienes ha mantenido contacto a través de la Internet. Cuando los padres (Miguel y Ninoska) llegan se reúnen conmigo, es llamativa la idea que tienen de su hijo: ¡un niño! Indican que si soportaron las serias dificultades económicas y de adaptación fue por el amor al pequeño. Idealizado, Santiago se siente confuso ante la presencia de sus padres, él también los idealizó, pero siente una mezcla de rabia y alegría mientras se niega rotundamente a viajar con ellos. Luego de tres sesiones quedó claro que Santiago tenía mucho miedo de enfrentar los cambios para ajustarse a una “nueva familia”, su afecto estaba centrado hacia los abuelos quienes se sentían en una situación difícil, porque con el tiempo se convirtieron en los verdaderos padres del niño. A todo ello se sumaba una relación amorosa. Los padres comprendieron el grave error cometido al irse del país dejando a su hijo, tampoco la relación conyugal era satisfactoria, comentaron haberse separado durante un año debido a una infidelidad de Ninoska. La madre explicó que decidió retornar no solamente para llevar a su hijo consigo, sino acompañar a su madre enferma. Miguel decidió volver solo a España, mientras su esposa resolvía la situación. Después de algunos meses, la madre de Ninoska murió. El impacto emocional fue muy grande: culpa, rabia, nostalgia. Durante el proceso terapéutico, Ninoska fue ordenando su vida. Decidió romper la relación con Miguel y quedarse al lado de su hijo.

Fue un caso muy complejo. La desintegración de la familia es inevitable en la experiencia de migración, la idea de abandonar a los hijos arguyendo amarlos demasiado para darles la seguridad económica es una estupidez. Los niños viven el alejamiento de los padres primero con esperanza, luego con decepción para concluir sintiendo resentimiento. En esta familia, los abuelos asumen las funciones parentales, el hijo se adapta al estilo de vida de sus abuelos y desarrolla mucho cariño hacia ellos. Los padres al aparecer desbaratan la organización familiar y se convierten en elementos disruptivos. Fue asombroso observar cómo los padres no eran capaces de reconocer al hijo como adolescente, manteniendo la imagen de un niño. Era imposible la inserción de Santiago a su familia de origen, al grado de convertirse en una experiencia devastadora. Durante el seguimiento la madre aún intentaba asumir sus funciones puesto que la vinculación con la abuela seguía siendo muy fuerte.

3. La depresión

Veamos ahora en qué consiste la depresión. El origen de la palabra es latino, depressus: derribado. Se usaba el término para hacer alusión a una persona caída o al hundimiento de un terreno, quiere decir “presión de arriba abajo, algo que nos hace caer”. Su traducción directa es “abatimiento”. Se la empieza a utilizar en Inglaterra durante el siglo XVII, quien la acuña es Richard Blackmore^[128] en 1725, será introducida como un trastorno denominado “depresión mental” por Wilhelm Griesinger^[129], Kraeplin habla de ella como “locura mental”^[130].

La depresión es un grave trastorno psicológico, presenta profunda tristeza, decaimiento físico y emocional, mal humor, dificultades de afrontamiento. Este estado es consecuencia de la interacción de factores genéticos e interpersonales asociados a cambios significativos a nivel neurológico^[131]. Según la OMS afecta a 350 millones de personas en el mundo, siendo la principal causa de discapacidad. Afecta más a las mujeres y genera vulnerabilidad para el suicidio^[132].

El DSM-V agrupa los trastornos depresivos en varios síndromes: trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo, trastorno de depresión mayor, trastorno depresivo persistente (distimia), trastorno disfórico premenstrual, trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento, trastorno depresivo debido a otra afección médica, otro trastorno depresivo especificado (comprende a la depresión breve recurrente, episodio depresivo de corta duración y episodio depresivo con síntomas insuficientes) y al trastorno depresivo no especificado^[133]. En nuestro caso nos remitiremos al trastorno depresivo mayor.

La psicología cognitiva ha planteado la presencia de tres fenómenos psicológicos presentes en la depresión, denominados tríada cognitiva: percepción negativa de sí mismo, concepción catastrófica del futuro y concepción negativa del mundo^[134].

La depresión es un fenotipo complejo tanto en su biología como en su causa. Los estudios genéticos han demostrado cierto nivel de variabilidad genética en los genes responsables por la organización del sistema serotoninérgico. El riesgo para la depresión y ciertos síntomas tienen relación con factores genéticos, la determinación específica de dichos genes se hace difícil porque también participan para determinar la vulnerabilidad a la esquizofrenia y al trastorno bipolar^[135]. No ha sido posible demostrar la existencia de patrones mendelianos en las familias donde se presentan personas depresivas, por lo que es probable la presencia de varios genes y no sólo de uno implicados en el origen del trastorno^[136].

Para continuar con el análisis de los estudios etiológicos, es importante diferenciar la depresión unipolar o monopolar de la depresión bipolar. La primera surge en el contexto de una depresión recurrente, mientras que la bipolar se presenta en el continuo: manía-depresión. En la depresión mayor el riesgo de suicidio aumenta 20 veces, en la depresión bipolar 15 y en la distimia 12^[137].

El diagnóstico diferencial es dependiente de la existencia de episodios maníacos previos, siendo este aspecto el más importante para diferenciarlas. En el proceso evaluativo es imprescindible establecer la presencia o no de síntomas maníacos previos, lamentablemente los pacientes en fase depresiva tienden a omitir los antecedentes. Otro problema es que a veces los pacientes no presentaron episodios maníacos sino hipomanías, en éstas la fase maníaca es breve, existe poco deterioro cognitivo y no se manifiestan síntomas psicóticos, si bien parecen ser indicadores claros, no los son, puesto que tanto en la manía como en la hipomanía se presenta impulsividad, incremento del deseo sexual, irritabilidad, abuso de drogas y alcohol concomitantes a alteraciones en las relaciones interpersonales, a ello se suma que la mayoría de los pacientes no percibe sus antecedentes como alteraciones e inclusive les gustaría volver a ese estado. Se recomienda para clarificar el diagnóstico entrevistar a familiares y amigos^[138].

Retomando el tema de la etiología, los primeros estudios sobre herencia de los trastornos afectivos se realizaron entre 1929 y 1954, pusieron de evidencia que eran más frecuentes los factores heredables en familiares con manía que en la población general^[139]. Angst y Perris en la década de los 60 diferenciaron el trastorno bipolar de la depresión monopolar en los estudios de herencia familiar, encontraron que ambos trastornos tenían alto nivel de herencia entre los familiares de primer grado. Los familiares de primer grado de pacientes bipolares tienen una probabilidad del 8% de desarrollar el trastorno, 10 veces más posibilidad que la población general, mientras que para la depresión unipolar el riesgo es de 11,7%^[140]. Es importante señalar que el riesgo en la depresión unipolar es superior que en la depresión bipolar, alrededor del 15%, además existe un incremento del trastorno bipolar entre familiares de personas con depresión unipolar. A estos datos se debe añadir el solapamiento entre la esquizofrenia y los trastornos afectivos, al parecer existe un espectro continuo entre las psicosis y la depresión^[141].

Otra manera de estudiar la influencia genética es revisar el fenotipo de gemelos monocigotos. Tsuang y Faraone encontraron un 60% de coincidencia fenotípica en la depresión monopolar en gemelos monocigotos criados en familias distintas^[142]. En otra investigación^[143] se obtiene un porcentaje menor 40%, mientras que un estudio en el hospital Maudsley de Londres identificaron heredibilidad del 80%^[144].

En un estudio más reciente se estudiaron las diferencias de metilación^[145] en 34 gemelos monocigotos aplicando sondas metiladas en genes previamente idenficados como precursores de la depresión, encontrándose coincidencia con el fenotipo en el gen WDR26 implicado en la secuencia de ADN de la depresión mayor^[146]. Estudios posteriores han confirmado la importancia de este gen en la formación del fenotipo depresivo^[147], al que se suman los genes CNIH4, NVL^[148]. Todos ellos implicados en la síntesis de serotonina y dopamina.

Siguiendo los estudios genéticos, se ha encontrado relación entre porciones cromosómicas y el fenotipo depresivo, principalmente en el 11p, como en menor proporción ligamentos 8p y 16p^[149]. El cromosoma 11 también se asocia con el autismo^[150].

Los genes asociados con la depresión son: APOE, GNB3, MTHFR, SLC6A3, SLC6A4^[151]. De todos ellos el gen SLC6A4 ha sido el más estudiado debido a que se relaciona con la recaptura de serotonina^[152]. También se ha identificado al gen transportador de serotonina 5-HTT es modulador de los eventos estresantes, las personas con una o dos copias del alelo de este gen presentaron síntomas de depresión y tendencias suicidas ante eventos estresantes en comparación con personas con un solo alelo. Este descubrimiento permite comprender que la depresión es producto de la interacción entre el entorno estresante y la vulnerabilidad biológica^[153].

En 1921 se identificó la acetilcolina, a partir de ese momento la ciencia pudo comprender la intrínseca relación entre la neuroquímica y los trastornos mentales^[154]. Se trata de una monoamina, es decir contiene un grupo amino conectado a un anillo aromático por una cadena de dos carbonos (-CH2-CH2-). Se sintetiza en las neuronas serotoninérgicas y en las células entercromafinas del tracto gástrico. En el cerebro lo hacen en los núcleos rafe. Se produce a través del aminoácido L-Triptófano, sus enzimas principales son la hidroxilasa del triptófano y la decarboxilasa^[155]. Si bien no existe precisión en los estudios, es muy probable que la descompensación de serotonina y dopamina sea la principal responsable para el fenotipo depresivo.

A nivel de las estructuras cerebrales ha sido posible identificar disminución de la sustancia blanca del hipocampo^[156] y asimetría hemisférica derecha-izquierda^[157]. En el caso de la amígdala hay información dispar, en algunos estudios se evidenció que su tamaño es menor en pacientes con trastorno depresivo mayor^[158], sin embargo en algunos meta análisis donde se evidenció que sus cambios morfológicos están asociados a la medicación^[159]. La región órbito frontal ha resultado ser más pequeña que en cerebros normales^[160].

El sistema hipocampal-amígdala y prefrontal, señala desde el punto de vista neuropsicológico la probabilidad de disfunciones en la regulación de la actividad psíquica influyendo principalmente a la alteración de las funciones ejecutivas. Esto explicaría la abulia, y lentitud de toda la actividad presente en pacientes con depresión^[161] y la manifestación de la depresión en ancianos^[162].

La proliferación de investigaciones neuroquímicas, neurológicas, genéticas y neuropsicológicas señalan claramente que la depresión es un trastorno biológico, puede activarse por sí solo o precipitarse ante situaciones estresantes. La interdependencia entre el entorno y la vulnerabilidad biológica ha sido estimada durante el siglo XX^[163]. Actualmente se ha encontrado una frecuente comorbilidad entre la depresión y el trastorno por estrés post traumático (EPT)^[164], lo cual explicaría el por qué no ocurre el EPT en todas las personas sometidas a experiencias de estrés extremo.

Se ha identificado la depresión estacional (seasonal depression)^[165], ocurre al final de otoño y abarca todo el invierno. Se caracteriza por episodios depresivos ocurrentes durante ese periodo del año, su aparición es repentina y su resolución también^[166].

Desde la perspectiva existencialista se describe la depreisón noógena o neurosis noógena^[167], Frankl la explica como una experiencia de vacío existencial, los psicólogos cognitivos la relacionan con la desesperanza aprendida^[168]. Se trata de una experiencia angustiosa concurrente con la falta de sentido. Ocurre cuando se logra una meta y se percibe el absurdo del logro, es la experiencia de Sísifo^[169].

Se han realizado varios estudios para establecer la eficacia y eficiencia de las psicoterapias en la depresión, en un reciente meta análisis se evaluaron las siguientes: Psicoterapia Interpersonal, (Interpersonal Psychotherapy), Activación Comportamental (Behavioural Activation), Terapia Cognitiva Comportamental (Cognitive Behavioural Therapy), Terapia de Solución de Problemas (Problem-Solving Therapy), Terapia Psicodinámica (Psychodynamic Therapy), Entrenamiento en Habilidades Sociales (Social Skills Training) y Consejería de Contención (Supportive counselling). Se revisaron 198 estudios incluyendo 433 condiciones y 15.118 pacientes. Los resultados mostraron que la terapia más efectiva es la Terapia Cognitivo Comportamental, las menos efectivas son la Psicodinámica, la Consejería de Contención y el Entrenamiento en Habilidades Sociales, dejando a la Terapia de Solución de Problemas y la Terapia de Activación Comportamental como relativamente eficientes^[170].

Revisemos algunos casos:

Caso #6

Renata (54), madre de un hijo (32), casado hace dos años. Renata es abuela de un nieto de dos años. Trabajó casi toda su vida en una fábrica como secretaria, hace cinco años la fábrica quebró dejándola sin trabajo. Estuvo en atención psiquiátrica desde los 23, coincidiendo con el nacimiento de su hijo. Nunca se casó, vivió con él y su madre hasta hace tres años cuando su madre murió. Fue atendida por el psiquiatra debido a episodios de depresión, en los cuales se aislaba, dejaba de ir al trabajo, dormía muchas horas. En uno de esos episodios desarrolló ideaciones suicidas. Ahora han retornado las crisis depresivas, pueden durarle semanas para retornar al estado de ánimo melancólico. Una de sus quejas es su incapacidad para alegrarse, tanto el nacimiento de su nieto como el matrimonio de su hijo fueron experiencias que esperaba pudiesen generarle alegría, pero no fue así. Racionalmente sabía la alegría pero no la sentía emocionalmente. Fue derivada a mi consulta. La atendí durante seis meses, durante los cuales tratamos de buscar actividades para sacarla de su rutina insulsa. Los únicos momentos donde se reducía la depresión, era cuando jugaba con su nieto y tejía. Se refugiaba en su religión, el hermano mayor es sacerdote y la ayudaba mucho con sus consejos. Le costaba mucho venir al consultorio, su hijo la traía, generalmente se sentaba y lloraba sin motivo aparente. Decidí enviarla a equinoterapia, esta labor mejoró notablemente su vida, a pesar de mantenerse deprimida esperaba con entusiasmo sus clases. A ello se sumó practicar Tai Chi e ingresar como estudiante a la Universidad de la Tercera Edad. Con la familia de su hijo decidieron mudarse de ciudad, no supe más de ella.

Este caso muestra el sufrimiento de una persona aquejada por la depresión, al grado de colmarse únicamente de tristeza independientemente de eventos alegres. Los antidepresivos la estabilizaban pero no lograban despojarla de su decaimiento emocional. La terapia se centró en sacarla de la rutina buscando actividades donde estaría obligada a hacer cosas. Amaba su trabajo anterior, sin embargo la depresión no era consecuencia de su despido, mantenerse activa la distraía de su estado disruptivo. Por otra parte, su hijo sufre mucho con la enfermedad de su madre, felizmente la esposa lo apoya en su labor de cuidador principal.

Caso# 7

Dora es una abogada jubilada casada con un médico pediatra, actualmente tiene 67 años. Mi trabajo terapéutico comenzó atendiendo a su hijo Hugo de 38, debido a la presencia de un trastorno de angustia. Su madre fue extremadamente sobreprotectora, aún se hacía cargo de cuidar a Hugo como si de un niño se tratara. El padre evitaba involucrarse en la relación, prestando más atención al hijo mayor médico como él. Cuando murió la madre de Dora, ésta se sumergió en un estado depresivo profundo, recurrieron a un psiquiatra quien ordenó su internación. Una vez dada de alta, la entrevisté. La sesión fue conmovedora, no dejó de llorar durante ella. Según su punto de vista su depresión se debía al abandono de su padre y a estar casada con un hombre muy frío y despreocupado. Le preocupa sobremanera la soltería de Hugo, quien hasta ese momento nunca tuvo pareja. Posteriormente continué el tratamiento de su hijo, dejó de tener los síntomas de angustia y se involucró sentimentalmente con una compañera de trabajo. Cuando la madre se enteró del romance de su hijo, amenazó con suicidarse. Era muy grande el temor de perderlo. Durante ese proceso fue internada una vez más en la clínica psiquiátrica. Los antidepresivos la estabilizaban pero no lograban arrancarla del estado depresivo. La relación amorosa de su hijo acabó y con ella volvió la tranquilidad a la familia.

Es obvia la triangulación perversa de Hugo, la madre lo ha recibido como un regalo del esposo, quien se afana en evitar involucrarse. A la depresión de Dora se añade su personalidad limítrofe, marcada por el miedo al abandono. Mi trabajo se centró en permitir la desvinculación del hijo, mientras el psiquiatra continuó con el tratamiento de Dora. Actualmente el hijo convive con una mujer en otra ciudad. Las cosas se estaban resolviendo hasta el diagnóstico de cáncer del padre, lo cual obligó al retorno de Hugo.

Caso #8

Daniela es una joven de 36 años, arquitecta de profesión, actualmente trabaja como proyectista en una institución del estado. Vive sola. Su madre y dos hermanas mayores viven en un barrio alejado de su domicilio. Sus dos hermanas están divorciadas, ninguna tiene hijos. Daniela sufrió un accidente hace cinco años, como consecuencia padece de dolor crónico en una de sus piernas. Durante el primer año después de su accidente tuvo que estar inactiva debido a la rehabilitación física. Recibió tratamientos agresivos con analgésicos. Antes de recibirla como paciente, la dosis del medicamento fue reducida, coincidiendo con la aparición repentina de una crisis depresiva asociada a ideación suicida. El neurólogo tratante decidió derivarla a mi consulta. Al inicio de las sesiones me aboqué al problema de su dolor crónico y con la ayuda de un joven hipnoterapeuta aprendió a mitigar el dolor con técnicas de autohipnosis. El impacto de la hipnosis fue importante, el médico retiró los analgésicos. Mientras eso sucedía rompió con su pareja, manifestando indicadores de pérdida ambigua porque el joven no aclaraba si quería o no seguir la relación. Ella aún sigue amándolo a pesar de la incertidumbre causada por el alejamiento – acercamiento manifestado por él. Llega a una sesión desmotivada señalando la presencia una vez más de la depresión. Sin embargo durante la conversación quedó claro que no era depresión sino tristeza, rabia y angustia por la ruptura. Daniela está aprendiendo a diferenciar sus crisis depresivas de su pérdida ambigua. Está siendo eficaz el reconocer el inicio de los ataques depresivos, durante ellos se activa haciendo cosas como ordenar su departamento o salir a la calle. A la par está comenzando un tratamiento con antidepresivos recetados por un psiquiatra con quien estamos abordando el caso.

Se trata de un solapamiento de depresión y tristeza en una mujer emprendedora y extravertida. Su creatividad e inteligencia le están permitiendo asumir la depresión como un problema ajeno a su voluntad y está manejando de la mejor manera posible su relación amorosa. Esta depresión está ligada al uso de medicamentos por lo que el diagnóstico recae en el trastorno depresivo inducido por medicamentos.

Caso #9

Marco Antonio es un empresario boliviano con mucho éxito profesional y económico. Me busca porque se siente abatido. Muy pronto en la vida alcanzó sus metas, sin embargo le es difícil mantener sus relaciones de pareja, pronto se aburre porque no encuentra una compañera para acompañarlo en sus realizaciones personales. Hace varios años se fue agudizando la sensación depresiva. Un neurólogo le recetó antidepresivos, su consumo derivó en anonadamiento, bajando sus energías. Pocos meses después desistió del tratamiento. Es católico practicante, su refugio ha sido la Virgen de Copacabana. Reacio a la bebida, tiene pocos amigos. En una sesión, me expuso lo envidiable de su vida, sin embargo el la siente vacía. Tiene mucho para dar y no encuentra la mujer adecuada para depositar su amor. Durante la terapia ocurrió un suceso alarmante, fue asaltado por delincuentes y desfiguraron su rostro. Debió someterse a tres cirugías plásticas. La experiencia lo conmovió con la posibilidad de morir, aquello despertó su interés por retomar su vida, disminuir las horas de trabajo, hacer deporte e ingresar a una fraternidad folklórica. Las pequeñas cosas se establecieron como un nuevo sentido de su existencia.

Marco Antonio padece de depresión noógena, el sentido de vacío se hizo insoportable, su vida anodina. A pesar de sus logros y su estatus económico se siente insatisfecho. Es Sísifo a quien se le cae la roca una y otra vez. Quemó etapas de su vida por lo tanto le faltó completarse, sus metas casi siempre fueron grandes y las alcanzó sin percatarse de las pequeñas cosas. La confrontación con la muerte fue una sacudida para la reformulación de su estilo de vida.

4. Conclusiones

Los trastornos depresivos son un excelente ejemplo de la complejidad de las psicopatologías, denotan la importancia de una formación integral en los psicoterapeutas. Es inconcebible un terapeuta sin conocimientos sólidos sobre el funcionamiento cognitivo y su relación con el cerebro. Ya pasaron los tiempos de la psicología especulativa, de las teorías sin asidero empírico. Nuestra responsabilidad es grande ante el sufrimiento humano, no debemos asirnos de teorías ni de técnicas sin fundamentación científica.

Insisto e insistiré en una psicoterapia fundamentada en la ciencia, si no es así caemos en la charlatanería. Estudiar las complejas diferencias entre el TPD, el duelo y la depresión nos lleva a tomar con delicadeza el proceso terapéutico. Siempre debe comenzar con la mayor precisión posible del diagnóstico, jamás dejar de revisar nuestras hipótesis diagnósticas, antes de las intervenciones debemos asegurarnos de estar provistos de metas claras.

También es importante asumir la ignorancia en la cual nos encontramos ante muchos trastornos, uno de ellos es la depresión. Si bien ahora sabemos mucho más sobre ella que hace diez años, aún quedan preguntas por responder.

Uno de los problemas más serios de la Psicología en general y de la Psicología Clínica en particular es el uso del lenguaje. Es atrayente revisar el desarrollo histórico de la nomenclatura psicopatológica. Reconocer la ausencia de la depresión antes del siglo XVII, y notar el uso indiscriminado y muchas veces erróneo del término en nuestros días, conlleva a cuestionar la nominación dada a los trastornos. Causa gracia la evolución de los DSM, al final se parecen a la Real Academia de la Lengua Española, se revisa la semántica de los términos y se les cambia sus indicadores. A veces nada aporta al servicio de los sufrientes, por ejemplo, definir un espectro en el autismo no erradica al autista.

Mientras no poseamos instrumentos de medida certera seguiremos equivocándonos. Algunos psicólogos pretenden “curar” la psicosis, cuando la definen ajenos a los cambios realizados en la investigación. Algunos reniegan de cuadros como los trastornos de personalidad porque contradicen sus postulados. Estas disonancias cognitivas no se resuelven teóricamente, se resuelven en el laboratorio. Y cuando la ciencia describe un fenómeno no lo hace en pos de justificar una creencia, lo hace simplemente en su incansable búsqueda de la verdad.

Nada más sabio que reconocernos ignorantes, a la par de hacerlo con nuestros errores. Lo fatídico en mantenernos inconmovibles en nuestras convicciones, deteniendo el progreso de nuestra ciencia y lastimando a nuestros pacientes en el camino.

Hoy sabemos discriminar un melancólico de una persona en duelo, la intervención terapéutica será distinta en uno y en otro. La consecuencia será la eficiencia de nuestro trabajo para el bienestar de quienes confían en nuestra formación. También nos encontramos ante la impotencia de no saber aún qué hacer con un estado depresivo, podemos disminuir el padecimiento ayudando en la búsqueda de poder vivir a pesar del abatimiento. Fácil de decirlo, no estamos en los zapatos de quien cree en nuestra efectividad.

La solución no es derivar al paciente depresivo hacia la atención médica, porque la situación de la medicina es igual o peor a la nuestra. Se sostiene la desregulación de la serotonina y la dopamina como agentes responsables por la depresión, se sabe la involucración del cromosoma 11, pero hay desconcierto cuando algunos estudiosos demuestran la relatividad de esas afirmaciones. Es fascinante la relación de la depresión con las estructuras cerebrales, da ganas de salir gritando como Arquímedes ¡eureka! Sin embargo cae el agua fría cuando sesudos investigadores cuestionan la afirmación del envolvimiento de la amígdala en los estados depresivos al identificar un sesgo, los pacientes con esa alteración estaban medicados.

Los ingeniosos estudios en gemelos muestran la elegancia de las investigaciones longitudinales y la pericia de las técnicas de estudio en genética. Los resultados no son homogéneos, unos hablan del 45% de herencia y otros del 80%. Es tentador refutar el referente científico y volver a la filosofía existencial. Sin perder la paciencia debemos reflexionar sobre los errores metodológicos, vergonzosamente encontraremos uno constante: los criterios diagnósticos. La futilidad del lenguaje psicológico. Nada más convincente para regocijarnos con el Tractatus Logicus Philosophicus de Wittgenstein, con los avatares del lenguaje y la realidad. Y a pesar de ello, el paciente continúa padeciendo, ajeno a las discusiones epistemológicas y al silencio de los laboratorios.

1. Por ejemplo, en su obra Filoctetes relata de manera descarnada el sufrimiento de su héroe.
2. Cavallero, P. A. (2006). Trygoidía: la concepción trágica de Nubes de Aristófanes. Emerita, 74(1), 89-112.
3. Platón, (edición de 2016) Fedro. Ciudad de México: Alianza Editorial
4. Aristóteles. (2007) El hombre de genio y la melancolía. Problema XXX Volumen 23 de cuadernos de Acantilado. Madrid: Acantilado
5. Cárdenas, M., & Gloria, L. (2011). Aristóteles: retórica, pasiones y persuasión. Ideas y valores; Vol. 60, núm. 146 (2011); 201-204 Ideas y Valores; Vol. 60, núm. 146 (2011); 201-204 2011-3668 0120-0062.
6. En: Rivas, R. P. (2011). Aristóteles y la melancolía. En torno a Problemata XXX, 1. Contrastes. Revista Internacional de Filosofía, 17.
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